Therac‑25 放射事故：軟體史上最「致命」的Bug回顧，導致三死六傷的醫療悲劇

軟體錯誤通常讓人聯想到當機、錯誤操作或資料遺失，但你知道嗎？在 1980 年代，一個醫療設備的程式漏洞不但沒有被即時發現，甚至造成至少 三人死亡、六人嚴重受傷，成為全球公認最早的致命軟體 Bug 事件。

這起災難的主角，是一款名為 Therac-25 的放射治療機。這部機器原本是為了治療癌症病患而設計，卻因設計上的重大疏忽，造成了史上罕見的醫療災難。

Therac-25：革命性設計卻缺乏防護

Therac-25 在 1983 年問世時被譽為創新之舉，因為它結合了兩種治療模式：

這兩種療法需要不同劑量與能量輸出，但如果混淆模式，後果將非常嚴重。

為了精簡設計，Therac-25 放棄了前代機型常用的「硬體機械互鎖裝置」，完全依賴軟體控制。換句話說，一旦程式出錯，就沒有實體裝置能阻止錯誤發生。

根據加州州立大學碩士研究生 Anne-Marie Poretto 的報告，這起軟體漏洞其實來自一個經典的「競態條件（race condition）」：當操作人員快速變更治療模式時，軟體尚未完成前一指令的運算，下一個指令已被送出，導致錯誤堆疊與防護失效。

例如：

這樣的 Bug 曾在 1985 至 1987 年間至少造成六起事故，其中三位患者當場或數天內死亡，另三人重傷、留下永久傷害。

製造商 AECL（加拿大原子能公司）最初否認系統有問題，反而歸咎於操作人員。直到 1986 年，美國 FDA（食品藥物管理局）正式介入調查，才揭露真相並要求全面停機整改。

最終，Therac-25 被全面停用，成為醫療設備歷史上的警世教材。

這起事件之後，醫療設備界與電腦科學領域都重新審視「軟體就是安全核心」的概念。Therac-25 成為促成以下改革的契機：

Therac-25 的故事提醒我們，在醫療、交通、核能等高風險領域，軟體錯誤不是小事。再精密的 AI 系統與自動化設備，都需要經過重重驗證與交叉防護，才能避免悲劇重演。